Projets territoriaux MAIA

• Le projet CARSAT

Le projet CARSAT consiste à favoriser l’émergence d’actions collectives créatrices de lien social  sur des territoires prioritaires  et à destination des retraités les plus  vulnérables .

Plusieurs MAIA ont mené des actions  pour faciliter la circulation  des informations  et des données entre les effecteurs  de coordination et leur territoire .

Il s’inscrit en prévision du déploiement du Répertoire Opérationnel des Ressources  MSS en Occitanie sur 2020. Ce déploiement se place dans le contexte national du développement de la stratégie e-parcours   et dans le contexte régional  d’appel a projet  sur les SNAC ( Système Numérique d’Appui à la Coordination).

La CARSAT Languedoc Roussillon et l’ensemble des Pilotes MAIA  de la région OCCITANIE ont cherché à renforcer la lisibilité  des acteurs de la prévention  et de la coordination santé  via la construction d’un outil commun :

Approche graduée de la coordination des acteurs par niveau de complexité, voir la pyramide

Pour Plus d'information sur le projet Carsat 

• Le projet d'accompagnement des proches Aidants

Les pilotes des MAIA du Gard ont été mandatés par l' ARS pour mener une étude sur la thématique des Aidants. Les diagnostics des MAIA ont mis en évidence les problématiques relatives à l'aide aux aidants sur le département du Gard. ; cette étude s'inscrit dans :

• Le schéma Départemental de l'Autonomie 2017-2021
  • orientation 1 : Anticiper/Prévenir Axe 1.3 "Renforcer l'aide aux aidants et développer l'offre de répit"
• Le Projet Régional de Santé Occitanie : Priorité opérationnelle n° 2
  • Projet structurant 2.1 "Favoriser le maintien à domicile par le soutien aux aidants et l'accès à des prises en charges renforcées, alternatives et séquentielles"
  • Action 2.1.1 "Accompagner les familles et les aidants par le développement d'actions de communication et de formation"

Les travaux des MAIA du Gard sont consultables dans la rubrique CONCERTATION - Groupes de travail 

• Le projet COVID

Dans le cadre de l'épidémie de Covid 19, les acteurs portant la méthode MAIA ont été parfois sollicités pour répondre aux besoins de coordination de personnes âgées atteintes de covid-19 qui n'auraient pas accès aux dispositifs d'aides et de soins qui leur seraient nécessaires. C'est dans ce contexte que l'Agence Régionale de Santé Occitanie a souhaité lancer une expérimentation sur le 1er trimestre 2021. L'ARS vient d'autoriser les MAIA du Gard à déroger aux critères cumulatifs habituels d'inclusion en gestion de cas et de répondre favorablement à la sollicitation des professionnels pour la coordination de situations dans le respect du principe de subsidiarité.

Validation par l'ARS Occitanie : cliquez ici

Communication numéro unique : cliquez ici

• Le Guichet Intégré

Le guichet intégré  est l’un des trois mécanismes  de la MAIA  qui vise a apporter une réponse aux sentiments de parcours du combattant des personnes âgées et de leurs aidants  . Ce processus guichet propose d’accompagner les acteurs du territoire qui souhaitent améliorer et organiser leurs lieux d’accueil, d’information et d’ orientation pour mieux répondre aux besoins de la population.

Présentation du guichet intégré :

L’objet du Guichet Intégré  est de s’assurer d’une réponse harmonisée et unique aux demandes des personnes âgées, à tout endroit du territoire des MAIA, adaptée aux besoins de ces personnes en les orientant vers les ressources adéquates.

Le mécanisme du Guichet Intégré repose sur :

• L’intégration de l’ensemble des guichets d’accueil et d’orientation du territoire. Cette organisation est notamment permise par la démarche de concertation.
• Le déploiement d’outils communs permettant une mise en lien de ces lieux avec l’ensemble de l’offre de service sanitaire et sociale.
• La collaboration entre tous les partenaires sanitaires sociaux et médico sociaux chargés de l’information, de l’orientation et de la coordination des interventions sur le territoire.
• La co construction d’outils tels que des fiches d’orientation,  des annuaires partagées des référentiels mission, des supports de communication.

Le guichet intégré est également là pour informer et orienter :

Il a 4 fonctions :

• Accueil de la demande
• Analyse de la situation
• Repérage multi dimensionnel des besoins
• Orientation de la personne

Voir la vidéo de démonstration

• La carte A'Dom

La carte ADOM sert à repérer les situations à haut risques par les différents intervenants à domicile ainsi qu’à l’élaboration d’un guide de « repérage » à destination des professionnels de santé.

A l’heure actuelle il s’agit d’une expérimentation lancée sur le territoire du bassin de vie Aigoual Pic Saint loup.  Si son efficacité est prouvée, Le département envisage de la déployer sur l’ensemble du Gard. La Carte est mise dans une boite étanche située dans le réfrigérateur de la personne afin que les différents intervenants puissent la retrouver aisément. Avec la carte le patient dépose également dans la boite sa carte vitale éventuellement la dernière ordonnance ainsi que sa carte d’identité.  Une étiquette sera collée sur la porte d'entrée/le réfrigérateur.

Cela indique aux sapeurs pompiers (cas d’urgence),  au médecin ainsi qu’aux infirmiers que la personne détient cette carte. Ainsi en cas d’intervention à l’hôpital les services concernés disposent de toutes les informations nécessaires pour l’accompagnement de la personne.

Pour faciliter son appropriation, plusieurs réunions regroupant les professionnels libéraux (médecins, infirmiers, ambulanciers …), les élus, les CCAS, les sapeurs-pompiers, les services d’aide à domicile, les assistantes sociales et  les services territorialisés de l’autonomie ont été organisées. Au Total plus de 200 partenaires ont déjà été rencontrés. Un retour d’expérimentation a été menée en Juin 2020   et a mené à une diffusion sur le territoire.

Présentation de la carte A'DOM : cliquez ici

Plaquette de la carte A'DOM : cliquez ici

• L' accompagnement des proches Aidants 

Consulter les comptes-rendus des groupes de travail

• Le bus des Aidants

Le bus des aidants est un projet soutenu par les Conférences des Financeurs de la Prévention de la Perte d’ Autonomie (CFPPA) du Gard et de l’Hérault.

Un bus itinérant circule sur des communes du territoire de la MAIA Aigoual Pic Saint Loup afin d’offrir aux aidants la possibilité de partager leurs expériences avec des professionnels, de s ’informer sur les dispositifs existants, de participer à des ateliers collectifs.

L’objectif est d’apporter du soutien, de l’aide et de l’écoute aux personnes les plus isolées, de les accompagner dans leurs démarches et de les soutenir dans leur rôle d’aidant.

Pour plus d’information, vous pouvez contacter Mme Costa (Association des aidants d’Occitanie (ADAO) au 07 66 40 40 16.  Voir également dans la rubrique Actualités

• Approfondir la question de l’accueil de proximité 

L’ élaboration du premier diagnostic territorial partagé a permis l’émergence de différents besoins et questionnements et en particulier le besoin d’une meilleure connaissance des différents lieux d’accueil et d’orientation du territoire. Y répondre s’inscrit dans l’objectif de “mieux travailler ensemble” et contribue à apporter une réponse optimisée aux personnes âgées de 60 ans et plus et à leurs aidants.

• Solutions et dispositifs de répit pour les aidants du territoire 

Dans le Gard, le public des aidants constitue une priorité départementale inscrite dans le cadre du schéma de l’Autonomie, qui vise à renforcer l’aide aux aidants et développer l’offre de répit. Aujourd’hui, le public des aidants constitue un axe de travail commun à toutes les MAIA du département validé en table stratégique départementale.

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• Etude sur l'accueil de jour en EHPAD sur le territoire 

Dans le cadre de la phase d’approfondissement du diagnostic de territoire conduit par la MAIA Camargue Vidourle, les membres de la Table Tactique ont souhaité affiner la connaissance des dispositifs de répit et de soutien aux aidants existants. En collaboration avec le CODES 30, nous avons réalisé une étude par le biais d'un questionnaire envoyé aux établissements de notre territoire.

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• Etat des lieux des dynamiques portées par les CCAS et les communes en direction des personnes âgées

Cette démarche vient s’inscrire dans la continuité du travail de diagnostic de la MAIA CAMARGUE VIDOURLE, sur l’axe d’approfondissement « Autour de la prévention, de la lutte contre l’isolement et du soutien aux aidants : approfondir l’état des lieux des dynamiques portées par les communes et les CCAS, les associations, les structures de répit ».

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• Projet Territoire Urgences Médico-Sociales

Parcours de vie et de soins des personnes âgées du diagnostic de territoire de la MAIA Grand Nîmes, à la proposition d’actions concrètes sur la problématique des Urgences Médico-Sociales.

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• Analyse collective des problématiques de parcours

Lors des tables tactiques de la MAIA, les participants ont fait part de leurs difficultés à gérer seuls certaines situations complexes avec des ruptures de parcours fréquentes, un manque de coordination et leur isolement face aux prises de décision. Il a été décidé que des problématiques de parcours seraient exposées lors des tables tactiques, à partir de situation concrète rencontrée par un des partenaires ou par le gestionnaire de cas. Une analyse collective est alors menée et des propositions, d’amélioration sont exposées pour validation en table tactique puis en table stratégique.

Le travail d’intégration a pris sens à travers la concrétisation de réponse collégiales aux problématiques de parcours relatives :

·        Aux situations étudiées : urgence médicosociale, situation de fragilité ; mise sous protection juridique, épuisement de l’aidant, refus d’aide et de soins, refus de prise en charge par les professionnels.

·        A la lisibilité et à la formation des problématiques de territoire.

·        Au partage d’expérience au sein du guichet intégré.

·        Au développement du travail en coresponsabilité. 

Témoignages :

« Traiter les problématiques à partir d’une situation concrète vécu par l’un d’entre nous » est plus productif qu’un discours de généralités ; cela permet de prendre des décisions plus pertinentes d’amélioration de nos fonctionnements respectifs… » L’URPS IDE

« Entendre ces situations me permet de comprendre beaucoup plus de difficultés de chacun et leurs limites d’intervention ; cela m’aide aussi dans mes prises de décisions, car les éléments apportés par les uns et les autres permettent une connaissance globale de la situation dans ses différentes composantes médicales, sociales et médicosociales » . Un medecin libéral 

• L'accès au droit et à l'information des personnes âgées dans les zones prioritaires

Emergence du projet et objectifs :

Le territoire de la MAIA est structuré autour de commune périe urbaine, des zones rurales et un pole urbain avec des quartiers très sensible, dits populaires.

Dans le cadre d’un programme national, les professionnels du sanitaire médicosocial et social, ainsi que des représentants d’association et des habitants du quartier ont participé   à un diagnostic du territoire sur un quartier prioritaire. Il concernait plus particulièrement l’accès aux droits et l’information des personnes âgées.

Les objectifs étaient :

• Organiser des temps d’information sur le quartier, crée du lien social ; favoriser l’accès aux droits, aux soins, aux activités sociales et de loisirs.
• Proposer et formaliser des actions en faveur du bien vieillir dans un quartier prioritaire.

Méthode de travail partenariale :

En 2018, cinq ateliers ont été organisés, ils ont permis de :

• Faire un repérage des difficultés liées aux inégalités sociales : structure du quartier, caractéristiques de la population et identification des besoins.
• Analyser les causes des difficultés et de hiérarchiser les enjeux et besoins (moyen et long terme).
• Proposer trois axes de travail pour élaborer des plans d’actions
• Concevoir un forum pour déployer un plan d’action sur l’axe un (calendrier, participants, contenu).
• Valider le plan élaboré par l’atelier de travail en Table tactique  et Table tactique stratégiques.  

Le forum s’est tenu en mai 2019, il a mis en valeur la dynamique de territoire et une implication de tous les acteurs du champ de l’autonomie. Le travail d’intégration a pris sens à travers la concrétisation d’une réponse collégiale à un besoin identifié sur un quartier prioritaire de la ville de Nîmes. 

Axe un : accès aux droits et services   et soutien à la mobilité (forum d’accès aux droits ; déplacements ; sécurisés et transports adaptés ; accès aux soins à la santé ; commerce de proximité).

Axe deux :  développement du lien social et du lien intergénérationnel (offre de loisir accessible chartre du bien vivre ; réseau d’entraide ; médiateur de quartier).

Axe trois :  cadre de vie adapté facilitant le bien vieillir (logement adapté, espace vert et physioparc). 

Perspectives :

• Le déploiement d’autre actions priorisées lors des ateliers de travail se poursuit en 2020.
• Un bilan des actions mises  en place  aura lieu durant  l’année 2020 .

• L' accompagnement des proches Aidants 

​Consulter les travaux

• Le groupe de réflexion Ethique

En 2013, la mise en place de la gestion de cas sur le territoire de la MAIA Uzège Gard Rhodanien, fait émerger des questionnements inhérents à ce désir des personnes de rester chez elles pour y mener leur vie quels que soit les risques encourus. Les professionnels, confrontés à des dilemmes éthiques dans le cas du maintien et de l’accompagnement à domicile des personnes, se sont questionnés sur les limites du maintien à domicile.  Pour en savoir plus

La charte de l'accompagnement à domicile

Consulter les comptes-rendus du groupe de travail​​

• L' accompagnement des proches Aidants

​Les pilotes des MAIA du Gard ont été mandatés par lARS pour mener une étude sur la thématique des Aidants. Les diagnostics des MAIA ont mis en évidence les problématiques relatives à l'aide aux aidants sur le département du Gard. 

Afin l'élaborer ce projet, la MAIA Uzège Gard Rhodanien a organisé une réunion le 03 octobre 2019 à Bagnols sur Cèze.

Cette réunion a permis de mettre en place des comités techniques sur les 3 bassins de vie du territoire Uzège Gard Rhodanien.

Consulter les comptes-rendus des comités techniques

Afin de mener à bien ce projet  un formulaire d'enquête auprès des aidants à été distribué sur tout le territoire auprès de différentes structures en lien avec des aidants.

​Formulaire d'enquête auprès des aidants

Accéder au formulaire d'enquête en ligne :  https://enquetes.gard.fr/index.php/391376

• Cadre focus comme processus d'intégration 

La première version du diagnostic de la MAIA Porte des Cévennes a amené deux constats de la table tactique :

- Peu d’information sur le niveau organisationnel des services d’aides et de soins du territoire

- Une diversité importante dans les pratiques au sein d’une même catégorie de service

 Le résultat : 

Suite aux travaux sur le diagnostic de la MAIA Porte des Cévennes, il a été développé un outil au sein du processus de concertation (proposé et validé en table tactique et stratégique) : « le cadre-focus ». L’objectif de cet outil est d’affiner le diagnostic en faisant un zoom sur une catégorie professionnelle, un segment du parcours de santé et/ou sur une thématique commune ciblée, notamment la lisibilité de l’offre de service. Initialement né de la volonté de « faire un zoom sur » (focus), celui-ci est aussi devenu un moyen et un outil pour réfléchir au processus d’intégration pouvant être mis en œuvre dans le respect des spécificités de chaque partenaire. Ce focus est réalisé sur la base du volontariat ; il est préparé conjointement entre le pilote et un copilote (partenaire volontaire de la table tactique et légitime pour représenter la catégorie professionnelle ou la thématique) et il est présenté en table tactique. Afin d’uniformiser le rendu du focus et de rendre compte de la démarche entreprise, il a été décidé de le construire autour d’une trame commune à tous les partenaires : il est ainsi devenu « cadre-focus ». Il peut être considéré comme un outil de la table tactique permettant de formaliser et de faire à la fois un état de l’offre existante, des missions de la catégorie et du processus d’intégration de la catégorie. Il s’agit également de mettre en lumière les projets portés en ce sens par le ou les partenaires de la MAIA.

·        En 2019 un focus a été restitué sur les soins palliatifs (réseau et Equipe mobile de soins palliatifs), de notre territoire en partenariat avec le CHU et RESEDA. Nous avons également lancé le focus sur les infirmiers de notre territoire en partenariat avec AILBA (association des infirmiers libéraux du bassin alésien) et l’URPS infirmier. Une enquête a été produite auprès de tous les infirmiers de notre territoire.

En ce début de 2020, le Focus infirmier et l’ESA (équipe spécialisée Alzheimer) ont été finalisés. 

Pour aller plus loin : 

• Méthodologie du cadre focus comme processus d'intégration des parcours personnes âgées
• Focus SSIAD 
• Focus ESA
• Focus Soins Palliatifs
• Argumentation en faveur d'un processus d'intégration des Masseurs-Kinésithérapeutes libéraux

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• L' accompagnement des proches Aidants

Consulter les travaux, le diagnostic et le projet  de territoire